Fragebogen für Ärzte der Region

Titel

Vorname (Pflichtfeld)

Nachname (Pflichtfeld)

Straße (Pflichtfeld)

Hausnummer (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Telefon (Pflichtfeld)

Mobil-Nr.

Telefax (Pflichtfeld)

E-Mail (Pflichtfeld)

Fachrichtung (Pflichtfeld)
– Bitte auswählen –Allgemeinmedizin ( Hausarzt )AnästhesiologieAugenheilkundeChirurgieChirurgie => GefäßchirurgieChirurgie => KinderchirurgieChirurgie => Plastische ChirurgieChirurgie => Thorax- und KardiovaskularchirurgieChirurgie => ThoraxchirurgieChirurgie => UnfallchirurgieChirurgie => VisceralchirurgieFrauenheilkunde und GeburtshilfeHals-Nasen-OhrenheilkundeHals-Nasen-Ohrenheilkunde => Phoniatrie und PädaudiologieHaut- und GeschlechtskrankheitenHumangenetikInnere Medizin ( Facharzt )Innere Medizin ( Facharzt ) => AngiologieInnere Medizin ( Facharzt ) => Endokrinologie und DiabetologieInnere Medizin ( Facharzt ) => GastroenterologieInnere Medizin ( Facharzt ) => HämatologieInnere Medizin ( Facharzt ) => Hämatologie und OnkologieInnere Medizin ( Facharzt ) => KardiologieInnere Medizin ( Facharzt ) => NephrologieInnere Medizin ( Facharzt ) => PneumologieInnere Medizin ( Facharzt ) => RheumatologieInnere Medizin und SP AngiologieInnere Medizin und SP Endokrinologie und DiabetologieInnere Medizin und SP GastroenterologieInnere Medizin und SP Hämatologie und OnkologieInnere Medizin und SP KardiologieInnere Medizin und SP NephrologieInnere Medizin und SP PneumologieInnere Medizin und SP RheumatologieKinder- und Jugendlichen-PsychotherapeutKinder- und JugendmedizinKinderkardiologieKindernephrologieNeonatologieNeuropädiatrieKinder- und JugendpsychiatrieKinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapieKinderchirurgieLaboratoriumsmedizinLungen- und BronchialheilkundeMikrobiologie u. InfektionsepidemiologieMikrobiologie, Virologie, InfektionsepidemiologieMund-Kiefer-GesichtschirurgieNervenheilkunde / Neurologie / PsychiatrieNeurochirurgieNeuropathologieNuklearmedizinOrthopädieOrthopädie => RheumatologieOrthopädie und UnfallchirurgiePathologiePhoniatrie und PädaudiologiePhysikalische und Rehabilitative MedizinPlastische und Ästhetische ChirurgiePraktischer Arzt ( Hausarzt )Psychiatrie / Neurologie / NervenheilkundePsychiatrie und PsychotherapiePsychologischer PsychotherapeutPsychosomatische Medizin und PsychotherapieRadiologieRadiologie => KinderradiologieRadiologie => NeuroradiologieRadiologie => StrahlentherapieRheumatologieSchmerztherapieStrahlentherapieStrahlentherapie u. Radiol. DiagnostikTransfusionsmedizinUrologie

BSNR

LANR

Geburtsdatum

Tag der Praxisgründung

Die Praxis besteht seit (dient u. a. für Glückwünsche)

Ich mache Hausbesuche
– Bitte auswählen –Ja, im Umkreis von 2 kmJa, im Umkreis von 5 kmJa, im Umkreis über 5 kmNein

Ich mache Hausbesuche in Heimen
– Bitte auswählen –JaNein

Ich habe einen Versorgungsvertrag (nach § 119b Abs. 2 SGB V)
– Bitte auswählen –Ja, mit einem HeimJa, mit mehreren HeimenNein

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